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【後期高齢者医療加入者の方へ】支払った医療費(一部負担金)の還付申請について

印刷 大きく印刷 更新日:2021年4月30日更新
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※医療費(一部負担金)の免除期間は、令和2年9月30日で終了しました。

 なお、令和元年東日本台風(台風19号)により被災された、本市に居住する栃木県後期高齢者医療の被保険者の方で、次の(1)~(5)のいずれかに該当する方が、対象期間(令和元年10月12日~令和2年9月30日)に医療機関を受診し、窓口において一部負担金を支払った場合、市の窓口に申請を行うことで、支払った額の還付を受けることができます。

対象者

 (1)住家の全半壊、全半焼、床上浸水またはこれに準ずる被災をした方
 (2)主たる生計維持者が死亡しまたは重篤な傷病を負った方
 (3)主たる生計維持者の行方が不明である方
 (4)主たる生計維持者が業務を廃止し、または休止した方
 (5)主たる生計維持者が失職し、現在収入がない方

申請に必要なもの

  ●被保険者証
  ●一部負担金等免除証明書(※)
  ●領収書
  ●被保険者名義の通帳
  (※)免除証明書が交付されていない場合は、還付対象者であることが分かる書類の写し(以下のいずれか1点)
    (1)住家の全半壊、全半焼、床上浸水またはこれに準ずる被災をした方の場合
      ・り災証明書
    (2)主たる生計維持者が死亡した方の場合
      ・死亡診断書、警察の発行する死体検案書
    (3)主たる生計維持者が重篤な傷病(※)を負った方の場合
      ・医師の診断書 ※1ヶ月以上の治療を有すると認められるものをいう。
    (4)主たる生計維持者の行方が不明である方の場合
      ・警察に提出した行方不明の届出書の写し等
    (5)主たる生計維持者が業務を廃止・休止した方の場合
      ・公的に交付される書類であって、事実の確認が可能なもの(税務署に提出する廃業届、異動届の控え等)
    (6)主たる生計維持者が失職し、現在収入がない方
      ・雇用保険の受給資格証、事業主等による証明

対象とならない医療費

  ●入院時の食事療養及び生活療養に係る標準負担額
  ●柔道整復師(接骨院・整骨院)、あん摩・マッサージ・指圧師、はり師・きゅう師による施術料

対象となる期間

  令和元年10月12日から令和2年9月30日までの診療分

申請期限

  診療を受けた日の翌日から2年以内
  (例)令和元年10月12日に診療 → 申請期限:令和3年10月12日まで

申請窓口及び受付時間

 ●保険年金課 医療給付係
  受付時間:午前8時30分~午後7時(月・水・金曜日)
 ●大平・藤岡・都賀・西方・岩舟の地域づくり推進課市民係
  受付時間:午前8時30分~午後5時15分(月曜日~金曜日)

 ※なお、土日祝日及び年末年始は受付を行っておりません。

申請書ダウンロード

療養費支給申請書(一部負担金還付申請) [PDFファイル/178KB]

療養費支給申請書 記入例 [PDFファイル/252KB]

 

 

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