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介護保険サービス事業所の皆様へ(押印見直しについて)

印刷 大きく印刷 更新日:2021年5月1日更新
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令和3年5月1日付けで、介護保険関係申請書等の押印見直しを行いました。

見直し対象となった申請書等について、事業所様に関連するものとして、下記の様式がありますのでご確認ください。

1.事業所の指定に係るもの

指定介護予防支援事業所指定(更新)申請書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

指定介護予防支援事業所変更届出書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

指定介護予防支援事業所再開届出書 [Wordファイル/15KB]

押印不要

指定介護予防支援事業所廃止・休止届出書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

指定居宅介護支援事業所指定(更新)申請書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

指定居宅介護支援事業所変更届出書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

指定居宅介護支援事業所再開届出書 [Wordファイル/15KB]

押印不要

指定居宅介護支援事業所廃止・休止届出書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

(指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所)指定(更新)申請書 [Wordファイル/21KB]

押印不要

(指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所)変更届出書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

(指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所)再開届出書 [Wordファイル/15KB]

押印不要

(指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所)廃止・休止届出書 [Wordファイル/15KB]

押印不要

指定地域密着型サービス事業所辞退届出書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

業務管理体制の整備・区分変更に係る届出書 [Wordファイル/17KB]

押印不要

業務管理体制の届出事項の変更に係る届出書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/37KB]

押印不要

介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/47KB]

押印不要

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/45KB]

押印不要

2.その他

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書 [Wordファイル/65KB]

押印不要

介護保険要介護認定変更申請書 [Wordファイル/64KB]

押印不要

要介護(要支援)認定資料開示請求書(介護支援専門員用)) [Wordファイル/38KB]

本人の署名または記名押印の選択制

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [Wordファイル/49KB]

押印不要

介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/24KB]

押印不要

同意書 [Wordファイル/31KB]

押印不要

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書【給付制限申請書】 [Wordファイル/21KB]

押印不要

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 [Wordファイル/16KB]

押印不要

社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書 [Wordファイル/45KB]

押印不要

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【償還払い用】 [Wordファイル/42KB]

押印不要

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【償還払い用】 [Wordファイル/44KB]

押印不要

住宅改修事前承認(不承認)決定通知書送付先届 [Wordファイル/21KB]

押印不要

住宅改修の承諾書【一般用】 [Wordファイル/15KB]

本人の署名または記名押印の選択制

住宅改修の承諾についてのお願い【借家用】 [Wordファイル/32KB]

本人の署名または記名押印の選択制

介護保険住宅改修支援事業に係る理由書作成支援費請求書 [Wordファイル/18KB]

本人の署名または記名押印の選択制(法人は記名押印)

委任状(介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費) [Wordファイル/33KB]

本人の署名または記名押印の選択制

委任状(介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費) [Wordファイル/33KB]

本人の署名または記名押印の選択制

短期入所連続利用等申請書 [Wordファイル/39KB]

押印不要

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認について [Wordファイル/33KB]

押印不要

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