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栃木市予防接種協力医療機関のみなさまへ

印刷 大きく印刷 更新日:2019年4月1日更新
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臨時予診票について

市では、誤接種等の防止のため、対象者に予診票を個別通知で送付しています。もし、予診票がお手元にない状態で接種を行う場合は、臨時予診票をご使用ください。

下記の「注意点」、「取扱いの流れ」をよくご確認のうえ、ダウンロードしてご利用ください。

注意点

  • この予診票は臨時の予診票です。保護者が予診票を紛失またはお持ちにならなかった場合にご利用ください。
  • 市の勤務時間外の場合は、母子手帳の確認及び接種状況の聞き取りから、対象者であるか確認後、保護者との協議のうえで接種をしてください。
  • 多重接種を防止するため、保護者に対し、自宅に予診票がある場合は破棄するようご指導ください。

取扱いの流れ

  1. 医療機関から、健康増進課へ状況の説明、及び接種歴等の確認依頼。
    ※市の勤務時間外の場合は、母子手帳の確認及び接種状況の聞き取りから、対象者か確認後、保護者と協議のうえ接種。
  2. 健康増進課で、対象者を確認。
  3. 接種可能な場合、臨時予診票をダウンロードし、問診を実施後接種。 
  4. 委託料請求時に、臨時予診票に付箋をつけ送付。

予診票・説明書ダウンロード

使用時は、予診票に接種回数を記載してください。

 

ワクチン

接種期間

予診票

説明書

ヒブ

生後2か月~5歳に至るまで

ヒブ予診票 [PDFファイル/164KB]

ヒブ説明書 [PDFファイル/262KB]

小児用肺炎球菌

生後2か月~5歳に至るまで

小児用肺炎球菌予診票 [PDFファイル/165KB]

小児用肺炎球菌 [PDFファイル/269KB]

B型肝炎

1歳に至るまで

B型肝炎予診票 [PDFファイル/190KB]

B型肝炎説明書 [PDFファイル/261KB]

四種混合(DPT-IPV)

生後3か月~7歳6か月に至るまで

四種混合予診票 [PDFファイル/162KB]

四種混合説明書 [PDFファイル/303KB]

三種混合(DPT)

生後3か月~7歳6か月に至るまで

三種混合予診票 [PDFファイル/178KB]

三種混合説明書 [PDFファイル/297KB]

ポリオ

生後3か月~7歳6か月に至るまで

ポリオ予診票 [PDFファイル/180KB]

ポリオ説明書 [PDFファイル/274KB]

BCG

1歳に至るまで

BCG予診票 [PDFファイル/159KB]

BCG説明書 [PDFファイル/265KB]

水痘

1歳~3歳に至るまで

水痘予診票 [PDFファイル/184KB]

水痘説明書 [PDFファイル/248KB]

麻しん風しん混合(MR)1期

1歳~2歳に至るまで

MR1期予診票 [PDFファイル/158KB]

MR1期説明書 [PDFファイル/287KB]

麻しん風しん混合(MR)2期

小学校就学前の1年間

MR2期予診票 [PDFファイル/160KB]

MR2期説明書 [PDFファイル/279KB]

日本脳炎 1期

生後6か月~7歳6か月に至るまで

※標準接種は3歳から

日本脳炎1期予診票 [PDFファイル/163KB]

日本脳炎1期説明書 [PDFファイル/274KB]

日本脳炎 2期

平成19年4月2日以降に生まれた方で、9歳以上13歳未満

日本脳炎2期予診票 [PDFファイル/176KB]

日本脳炎2期説明書 [PDFファイル/280KB]

日本脳炎 【特例対象1期・2期】

平成19年4月1日より前に生まれた、20歳未満の方

日本脳炎(特例)予診票 [PDFファイル/176KB]

日本脳炎(特例)説明書 [PDFファイル/271KB]

二種混合(DT)

11歳以上13歳未満 

※勧奨:小学校6年生

二種混合予診票 [PDFファイル/156KB]

二種混合説明書 [PDFファイル/234KB]

ロタウイルス

(任意接種)

ロタリックス1価:生後6週0日~生後24週0日まで

ロタ予診票 [PDFファイル/181KB]

ロタ説明書 [PDFファイル/250KB]

ロタテック5価:生後6週0日~生後32週0日まで

おたふくかぜ

(任意接種)

1歳~小学校就学前まで

おたふくかぜ予診票 [PDFファイル/179KB] おたふくかぜ説明書 [PDFファイル/222KB]

※保護者のみなさまへ
 本ページ掲載の予診票は、協力医療機関向けの臨時予診票です。予診票を紛失してしまった場合等には、健康増進課までご連絡ください。

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