栃木市予防接種協力医療機関のみなさまへ
臨時予診票について
市では、誤接種等の防止のため、対象者に予診票を個別通知で送付しています。
もし、予診票がお手元にない状態で接種を行う場合は、臨時予診票をご使用ください。
下記の「注意点」、「取扱いの流れ」をよくご確認のうえ、ダウンロードしてご利用ください。
注意点
- この予診票は臨時の予診票です。予診票を紛失またはお持ちにならなかった場合にご利用ください。
- 多重接種を防止するため、保護者に対し、自宅に予診票がある場合は破棄するようご指導ください。
取扱いの流れ
- 医療機関から、健康増進課へ状況の説明、及び接種歴等の確認依頼。
※市役所閉庁時は、母子手帳の確認及び接種状況の聞き取りから、対象者か確認後、保護者または本人と協議のうえ接種。 - 健康増進課（Tel25-3512）で、対象者を確認。
- 接種可能な場合、臨時予診票をダウンロードし、問診を実施後接種。
- 委託料請求時に、臨時予診票に付箋をつけ送付。
予診票・説明書・委任状ダウンロード
使用時は、予診票に接種回数を記載してください。
※保護者のみなさまへ
本ページ掲載の予診票は、協力医療機関向けの臨時予診票です。予診票を紛失した場合等には、健康増進課 （25-3512）までご連絡ください。
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ワクチン |
対象年齢または期間 |
臨時予診票 |
説明書 |
|---|---|---|---|
| 五種混合 | 生後２か月～7歳6か月に至るまで | 五種混合予診票 [PDFファイル／553KB] | 五種混合説明書 [PDFファイル／401KB] |
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ヒブ ※令和6年4月以降に初回接種する場合は五種混合を接種します |
生後2か月～5歳に至るまで |
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小児用肺炎球菌 |
生後2か月～5歳に至るまで |
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B型肝炎 |
1歳に至るまで |
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四種混合（DPT-IPV) ※令和6年4月以降に初回接種する場合は五種混合を接種します |
生後２か月～7歳6か月に至るまで |
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三種混合（DPT） |
生後２か月～7歳6か月に至るまで |
三種混合予診票 [PDFファイル／630KB] | |
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ポリオ |
生後２か月～7歳6か月に至るまで |
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BCG |
1歳に至るまで |
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水痘 |
1歳～3歳に至るまで |
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麻しん風しん混合（MR）1期 |
(1)1歳～2歳に至るまで (2)令和4年4月2日～令和5年4月1日生まれのお子さん（接種期限：令和9年3月31日） |
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麻しん風しん混合（MR）2期 |
(1)小学校就学前の1年間 (2)平成30年4月2日～平成31年4月1日生まれのお子さん（接種期限：令和9年3月31日） |
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日本脳炎 1期 |
生後6か月～7歳6か月に至るまで ※標準接種は3歳から |
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日本脳炎 2期 |
9歳以上13歳未満 |
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日本脳炎 【特例対象1期・2期】 |
平成19年4月1日より前に生まれた、20歳未満の方 |
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二種混合（DT） |
11歳以上13歳未満 ※勧奨：小学校6年生 |
二種混合説明書 [PDFファイル／148KB] | |
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ロタウイルス |
ロタリックス1価：生後6週0日～生後24週0日まで |
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ロタテック5価：生後6週0日～生後32週0日まで |
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| ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症（子宮頸がん予防） | 平成21年度～平成25年度生まれの女性 | ヒトパピローマウイルス（子宮頸がん予防）予診票 [PDFファイル／309KB] | ヒトパピローマウイルス（子宮頸がん予防） [PDFファイル／371KB] |
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ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症（子宮頸がん予防） 【経過措置対象者】 |
平成9年度～平成20年度生まれの女性で、令和4年4月1日～令和7年3月31日の間にHPVワクチンを1回以上接種している方（接種期限：令和8年3月31日） 必ず母子健康手帳・接種済証・自治体発行の接種記録等で、令和4年4月1日～令和7年3月31日の間にHPVワクチンを1回以上接種しているかをご確認ください。上記期間内に一度も接種していない場合は、定期接種の対象者ではありません。 |
ヒトパピローマウイルス（子宮頸がん予防）説明書【経過措置対象者用】 [PDFファイル／342KB] |
委任状 [Wordファイル／24KB] （親権者が同伴できないときに必要となります）
請求書等様式（県内相互乗り入れ医療機関は除く）
業務を実施したときは、１か月分の予診票に以下請求書等様式を添えて、翌月10日までにご提出ください。
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事業名 |
接種期間 |
請求書等 |
|---|---|---|
| 定期予防接種請求書（ヒブ等） |
令和7年4月1日から 令和8年3月31日 まで |
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| 定期予防接種請求書（四混等） | ||
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子どもの任意予防接種請求書 |
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高齢者肺炎球菌請求書 |
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| 帯状疱疹請求書 | ||
| 栃木市風しん予防対策事業 |
| 事業名 | 接種期間 | 請求書等 |
|---|---|---|
| 小児インフルエンザ （任意接種） |
令和7年10月1日から 令和8年2月28日まで |
任意予防接種実施状況報告書兼助成金請求書【小児インフルエンザ】 [Wordファイル／11KB] |
| 高齢者インフルエンザ (定期接種） |
令和7年10月1日から 令和8年3月31日まで |
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| 新型コロナウイルス感染症 （定期接種） |
栃木市新型コロナウイルス感染症予防接種実施報告書 [Wordファイル／19KB] |
ワクチン使用状況報告書（県内相互乗り入れ医療機関は除く）
ワクチンの使用状況報告書です。ワクチンの種類ごとに内容が異なりますので、ご確認の上ご使用ください。
令和7年度ワクチン使用状況報告書 [Excelファイル／91KB]
個別予防接種済証
予防接種を行った際にその事項を母子手帳に記載できない場合は済証を発行してください。
間違い報告
１．間違い接種が発生した場合は、下記報告書を作成し、市へ提出してください。
２．間違いの再発防止を徹底いただくために以下のサイトから「予防接種における間違いを防ぐために」パンフレットを再度ご確認ください。
※サイト内中ほどの「資料・ポスター等」内にございます。
- 予防接種のページ（国立健康危機管理研究所）＜外部リンク＞
＜外部リンク＞
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