市が助成する任意予防接種を市外で受ける方へ（要申込）

接種前に申込書の提出が必要です

　市が接種費用を一部助成している以下の任意予防接種を、市外の医療機関でうける場合は、接種前に申込書を提出し、「予防接種依頼書」の交付を受ける必要があります。
　事前に申込書の提出がないと、接種費用の助成ができません。

※予防接種は、住んでいる（住民票がある）市町村で受けることが原則です。里帰り出産や、かかりつけ医が市外であるなど、やむを得ない事情がある場合のみ市外で接種できます。
※「予防接種依頼書」の交付には2週間程度かかります。余裕をもって申込書を提出してください。

市が費用を一部助成する任意予防接種

• おたふくかぜ
• 風しん抗体検査・予防接種（妊娠を希望する女性・配偶者）
• 小児インフルエンザ（栃木市と契約している市外協力医療機関で接種する場合は、申込不要です）

申し込み～助成の申請までの流れ

申し込み・接種

1. 「委託外医療機関任意予防接種申込書」または「委託外医療機関風しん抗体検査・予防接種申込書」を印刷し、必要事項をご記入ください（印刷できない場合は、窓口でお渡しまたは郵送でお送りします）。
   委託外医療機関任意予防接種申込書 [PDFファイル／59KB]
   委託外医療機関風しん抗体検査・予防接種申込書 [PDFファイル／60KB]　
2. 窓口または郵送で、申込書をご提出ください。
3. 受付から2週間を目安に「予防接種依頼書」、予診票、「扶助費支給申請書」を発行します。窓口で受け取る場合は、申込時にお知らせください。
4. 「予防接種依頼書」と予診票を、接種する医療機関に提出し、接種を受けてください。
5. 医療機関の窓口で、接種費用の全額をお支払いください。

助成の申請

1. 窓口または郵送で、接種から1年以内に、以下のものをご提出ください。
   大人の接種で、代理の方が窓口で申請する場合は、ご本人が「申請者氏名」欄に自署または記名押印した申請書が必要です。
   ・予防接種扶助費支給申請書
   ・領収書（原本）
   ・予診票または予防接種済証（コピー可）
   ・委任状 [PDFファイル／43KB]　※大人の接種で、被接種者がご本人名義の口座をお持ちでない場合
   ※予防接種扶助費の支給申請について（説明書） [PDFファイル／123KB]
2. 市から助成金をお振込みいたします。

注意事項

　領収書に記載されている金額が、他の費用と合算されていて、各ワクチンの接種費用が読み取れない場合、金額の内訳が記載された明細書を添付してください。

委託外医療機関任意予防接種申込書・予防接種扶助費支給申請書　提出先

窓口

• 栃木保健福祉センター 2F 健康増進課
• 総合支所（大平・藤岡・都賀・西方・岩舟）地域づくり推進課 保健福祉係または市民保健福祉係

郵送

〒328-0027 栃木市今泉町2-1-40 栃木市役所健康増進課 感染症対策係あて