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国民健康保険申請書等ダウンロード

印刷 大きく印刷 更新日:2019年5月7日更新
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  国民健康保険に係る届出に必要な様式をダウンロードできます。
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申請書等

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要件

健康保険資格取得・喪失証明書 [PDFファイル/68KB] 国保の加入 職場の健康保険をやめたとき
国保の喪失 職場の健康保険に加入したとき
修学中の被保険者の特例措置申請書 [PDFファイル/64KB]   修学のため、子どもが他の市町村へ転出するとき
特定疾病承認申請書 [PDFファイル/103KB] 特定疾病療養受療証を得る

厚生労働大臣が指定する疾病に該当したとき

  1. 先天性血液凝固因子障がいの一部
  2. 人工透析が必要な慢性腎不全
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
療養費支給申請書 [PDFファイル/111KB] 全額自己負担した療養費の支給を受ける

急病などやむを得ない理由で被保険者証を持たずに治療を受けたとき
医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具代金

診療内容明細書[PDFファイル/8KB] 緊急やむを得ない理由で、海外旅行中などに国外で医療機関に受診したとき
領収明細書[PDFファイル/7KB]
委任状 [PDFファイル/169KB]   同一世帯以外の方が国民健康保険に関する届出を行うとき
第三者行為による傷病届 [PDFファイル/92KB]
事故発生状況報告書 [PDFファイル/132KB]
同意書 [PDFファイル/90KB]
人身事故証明書入手不能理由書[PDFファイル/218KB]
誓約書 [PDFファイル/54KB]
  交通事故など第三者による事故で国保を使うとき

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