介護保険関係等申請様式
各種申請
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介護保険 要介護・要支援認定申請認定を受けるために～介護保険要介護・要支援認定申請の手続き
- 要介護（要支援）認定資料開示請求書 要介護(要支援)認定情報開示について
要介護（要支援）認定資料開示請求書（ケアマネ用） [Wordファイル／38KB]
※郵送の場合は返信用封筒（94円切手貼付）、介護支援専門員証のコピーを添付 - 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請 介護サービスをうける（住宅改修・福祉用具）
- 申請書（償還払い用） [Wordファイル／45KB]
- 申請書（受領委任払用） [Wordファイル／51KB]
- 住宅改修の承諾書（一般用） [Wordファイル／15KB]
- 承諾書（借家用） [Wordファイル／32KB]
- 委任状 [Wordファイル／33KB]（償還払いで、本人以外の口座へ振込みの場合添付）
- 理由書[Excelファイル／47KB]
※改修前の状態がわかる写真（日付入り）、平面図、見積書（施工業者の押印有）とともに提出
- 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 介護サービスをうける（住宅改修・福祉用具）
- 申請書（償還払い用） [Wordファイル／42KB]
- 申請書（受領委任払用） [Wordファイル／44KB]
- 委任状 [Wordファイル／33KB]（償還払いで、本人以外の口座へ振込みの場合添付）
- 排泄予測支援機器確認調書（排泄予測支援機器購入の場合のみ） [Wordファイル／17KB]
- 医学的な所見が確認できる書類
※福祉用具のカタログ（写し可）、領収書とともに提出
- 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認（依頼） 軽度者に対する福祉用具貸与について
確認依頼書 [Wordファイル／33KB]
※「医師の医学的所見」の様式は任意
※サービス担当者会議の記録の写し、カタログの写しを添付 - 短期入所連続利用の特例
短期入所利用が連続して30日を超えたり、認定期間の半数を超えるような場合は提出してください
申請様式 [Wordファイル／39KB]
※サービス計画書の写しを添付 - 紙おむつ給付申請書 紙おむつ給付事業
紙おむつ給付申請書 [Wordファイル／48KB] - 在宅寝たきり老人等介護手当 在宅寝たきり老人等介護手当支給
在宅寝たきり老人等介護手当支給申請書 [Wordファイル／41KB] - 介護保険負担限度額認定申請 介護サービスの利用料はどうなっているの/負担限度額の申請
- 申請書 [Wordファイル／24KB] （記入例）申請書 [Wordファイル／48KB]
- 同意書 [Wordファイル／31KB] （記入例）同意書 [Wordファイル／31KB]
- ※本人・配偶者名義の通帳、有価証券等をすべてお持ちの上申請してください
- 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請および申出書
- 高額介護・高額介護予防サービス費支給申請 利用者負担が高額になったら
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [Wordファイル／49KB] - 高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請
高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請書 [Excelファイル／116KB] - 給付制限に係る申請書 介護保険料の滞納があると
- 被保険者証等再交付申請
汚破損等による被保険者証等の再交付
被保険者証等再交付申請書[Wordファイル／37KB]（負担割合証もこちら） - 住所地特例適用・終了届および連絡票
資格管理のための申請書 - 適用除外施設入所・退所連絡票
介護保険適用外施設に入退所した時の届出書 - 障がい者控除対象者認定申請
確定申告の際控除が受けられます（交付には条件があります。お問い合わせください）
障がい者控除対象者認定申請書 [Wordファイル／36KB] - 栃木県おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業申請書
栃木県おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業申請書[Excelファイル／48KB] - 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書［居宅介護支援事業所用］ 【R４.３.３１まで】[Wordファイル／38KB] 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[（看護）小規模多機能型用］【R４.３.３１まで】 [Wordファイル／44KB]
◆令和４年４月１日以降は、次の改正後の様式によりご提出ください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[居宅介護支援事業所用]【R４.４.１～】 [Wordファイル／16KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[（看護）小規模多機能型用]【R４.４.１～】 [Wordファイル／18KB]
20. 過誤申立書
21. 事故報告書
事故報告書（令和3年度～） [Excelファイル／31KB]
22. 特例入所申請書等
特例入所申請書等 [Wordファイル／128KB]（資料1、3、4か5、6を提出）
23. 介護認定調査関係(事業所用）
・調査票特記事項 [Wordファイル／69KB] ※行が足りない場合は追加してください（コピーペーストで可）
・請求書 [Excelファイル／69KB]
・委任状 [Excelファイル／65KB]
・実績報告書 [Wordファイル／24KB]
24. 転送希望届
・転送希望届 [Wordファイル／41KB]
記入の仕方 [Wordファイル／46KB]
・転送解除届 [Wordファイル／36KB]
25. 居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン届出書、再検討結果報告書
居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出書（兼理由書） [Wordファイル／17KB]
ケアプランの再検討結果について（報告） [Wordファイル／16KB]
【参考】介護保険最新情報Vol.1006：令和３年厚生労働省告示第336号（基準） [PDFファイル／252KB]
【参考】介護保険最新情報Vol.1009：居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証 [PDFファイル／915KB]
＜外部リンク＞
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