介護保険関係等申請様式
各種申請
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介護保険 要介護・要支援認定申請認定を受けるために~介護保険要介護・要支援認定申請の手続き
- 要介護(要支援)認定資料開示請求書 要介護(要支援)認定情報開示について
要介護(要支援)認定資料開示請求書(ケアマネ用) [Wordファイル/38KB]
※郵送の場合は返信用封筒(94円切手貼付)、介護支援専門員証のコピーを添付 - 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請 介護サービスをうける(住宅改修・福祉用具)
- 申請書(償還払い用) [Wordファイル/45KB]
- 申請書(受領委任払用) [Wordファイル/51KB]
- 住宅改修の承諾書(一般用) [Wordファイル/15KB]
- 承諾書(借家用) [Wordファイル/32KB]
- 委任状 [Wordファイル/33KB](償還払いで、本人以外の口座へ振込みの場合添付)
- 理由書[Excelファイル/47KB]
※改修前の状態がわかる写真(日付入り)、平面図、見積書(施工業者の押印有)とともに提出
- 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 介護サービスをうける(住宅改修・福祉用具)
- 申請書(償還払い用) [Wordファイル/42KB]
- 申請書(受領委任払用) [Wordファイル/44KB]
- 委任状 [Wordファイル/33KB](償還払いで、本人以外の口座へ振込みの場合添付)
- 排泄予測支援機器確認調書(排泄予測支援機器購入の場合のみ) [Wordファイル/17KB]
- 医学的な所見が確認できる書類
※福祉用具のカタログ(写し可)、領収書とともに提出
- 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認(依頼) 軽度者に対する福祉用具貸与について
確認依頼書 [Wordファイル/33KB]
※「医師の医学的所見」の様式は任意
※サービス担当者会議の記録の写し、カタログの写しを添付 - 短期入所連続利用の特例
短期入所利用が連続して30日を超えたり、認定期間の半数を超えるような場合は提出してください
申請様式 [Wordファイル/39KB]
※サービス計画書の写しを添付 - 紙おむつ給付申請書 紙おむつ給付事業
紙おむつ給付申請書 [Wordファイル/48KB] - 在宅寝たきり老人等介護手当 在宅寝たきり老人等介護手当支給
在宅寝たきり老人等介護手当支給申請書 [Wordファイル/41KB] - 介護保険負担限度額認定申請 介護サービスの利用料はどうなっているの/負担限度額の申請
- 申請書 [Wordファイル/24KB] (記入例)申請書 [Wordファイル/48KB]
- 同意書 [Wordファイル/31KB] (記入例)同意書 [Wordファイル/31KB]
- ※本人・配偶者名義の通帳、有価証券等をすべてお持ちの上申請してください
- 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請および申出書
- 高額介護・高額介護予防サービス費支給申請 利用者負担が高額になったら
高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [Wordファイル/49KB] - 高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請
高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書 [Excelファイル/116KB] - 給付制限に係る申請書 介護保険料の滞納があると
- 被保険者証等再交付申請
汚破損等による被保険者証等の再交付
被保険者証等再交付申請書[Wordファイル/37KB](負担割合証もこちら) - 住所地特例適用・終了届および連絡票
資格管理のための申請書 - 適用除外施設入所・退所連絡票
介護保険適用外施設に入退所した時の届出書 - 障がい者控除対象者認定申請
確定申告の際控除が受けられます(交付には条件があります。お問い合わせください)
障がい者控除対象者認定申請書 [Wordファイル/36KB] - 栃木県おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業申請書
栃木県おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業申請書[Excelファイル/48KB] - 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[居宅介護支援事業所用] 【R4.3.31まで】[Wordファイル/38KB] 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[(看護)小規模多機能型用]【R4.3.31まで】 [Wordファイル/44KB]
◆令和4年4月1日以降は、次の改正後の様式によりご提出ください。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[居宅介護支援事業所用]【R4.4.1~】 [Wordファイル/16KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[(看護)小規模多機能型用]【R4.4.1~】 [Wordファイル/18KB]
20. 過誤申立書
21. 事故報告書
事故報告書(令和3年度~) [Excelファイル/31KB]
22. 特例入所申請書等
特例入所申請書等 [Wordファイル/128KB](資料1、3、4か5、6を提出)
23. 介護認定調査関係(事業所用)
・調査票特記事項 [Wordファイル/69KB] ※行が足りない場合は追加してください(コピーペーストで可)
・請求書 [Excelファイル/69KB]
・委任状 [Excelファイル/65KB]
・実績報告書 [Wordファイル/24KB]
24. 転送希望届
・転送希望届 [Wordファイル/41KB]
記入の仕方 [Wordファイル/46KB]
・転送解除届 [Wordファイル/36KB]
25. 居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン届出書、再検討結果報告書
居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出書(兼理由書) [Wordファイル/17KB]
ケアプランの再検討結果について(報告) [Wordファイル/16KB]
【参考】介護保険最新情報Vol.1006:令和3年厚生労働省告示第336号(基準) [PDFファイル/252KB]
【参考】介護保険最新情報Vol.1009:居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証 [PDFファイル/915KB]