介護保険関係等申請様式
各種申請
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介護保険 要介護・要支援認定申請 介護保険要介護・要支援認定申請の手続き
- 介護認定（新規・更新）申請書
- 介護認定（新規・更新）申請書
- 申請書の記入例
- 介護認定（変更）申請書
- 介護認定（変更）申請書
※担当ケアマネ等に相談してからの申請をお勧めします。 - 日常生活支援総合事業・介護保険認定申請書受付に伴う確認シート
- 日常生活支援総合事業・介護保険認定申請書受付に伴う確認シート
- 介護認定申請取下届
- 介護認定申請取下届
- 要介護（要支援）認定資料開示請求書 要介護(要支援)認定情報開示について
要介護（要支援）認定資料開示請求書（ケアマネ用）
- 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請 介護サービスをうける（住宅改修・福祉用具）
- 申請書（償還払い用）
- 申請書（受領委任払用）
- 住宅改修の承諾書（一般用）
- 承諾書（借家用）
- 委任状 （償還払いで、本人以外の口座へ振込みの場合添付）
- 理由書
※改修前の状態がわかる写真（日付入り）、平面図、見積書（施工業者の押印有）とともに提出
- 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 介護サービスをうける（住宅改修・福祉用具）
- 申請書（償還払い用）
- 申請書（受領委任払用）
- 委任状 （償還払いで、本人以外の口座へ振込みの場合添付）
- 排泄予測支援機器確認調書（排泄予測支援機器購入の場合のみ）
- 医学的な所見が確認できる書類
※福祉用具のカタログ（写し可）、領収書とともに提出
- 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認（依頼） 軽度者に対する福祉用具貸与について
確認依頼書
※「医師の医学的所見」の様式は任意
※サービス担当者会議の記録の写し、カタログの写しを添付 - 短期入所連続利用の特例
短期入所利用が連続して30日を超えたり、認定期間の半数を超えるような場合は提出してください
申請様式
※サービス計画書の写しを添付 - 紙おむつ給付申請書 紙おむつ給付事業
紙おむつ給付申請書 - 在宅寝たきり老人等介護手当 在宅寝たきり老人等介護手当支給
在宅寝たきり老人等介護手当支給申請書 - 介護保険負担限度額認定申請 介護サービスの利用料はどうなっているの/負担限度額の申請
- 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請および申出書
- 高額介護・高額介護予防サービス費支給申請 利用者負担が高額になったら
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 - 高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請
高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請書 - 給付制限に係る申請書 介護保険料の滞納があると
- 被保険者証等再交付申請
汚破損等による被保険者証等の再交付（負担割合証もこちら）
介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／92KB] - 住所地特例適用・終了届および連絡票
資格管理のための申請書 - 適用除外施設入所・退所連絡票
介護保険適用外施設に入退所した時の届出書 - 障がい者控除対象者認定申請
確定申告の際控除が受けられます（交付には条件があります。お問い合わせください）
障がい者控除対象者認定申請書 - 栃木県おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業
事業の詳細についてはこちら（おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業）からご確認ください。
※申請をされる際は窓口までお越しください。 - 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[居宅介護支援事業所用] [Wordファイル／89KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[（看護）小規模多機能型用] [Wordファイル／135KB] - 過誤申立書
介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／62KB]
※介護予防・日常生活支援総合事業費分の過誤申立書については、こちら（「介護予防・日常生活支援総合事業（介護サービス事業者の方へ）」）をご利用ください。 - 事故報告書
事故報告書様式【令和6年改定（栃木県対応）】
・【国通知】介護保険施設等における事故の報告様式等について
・【令和6年県通知】介護サービス事業所における事故発生時に係る対応について（通知）
・【令和6年県通知】介護サービス事業所における事故発生時に係る対応について
※ 報告方法については、原則、電子メール等の電磁的方法により行ってください。
※ 栃木市役所 保健福祉部 高齢介護課 介護保険係メールアドレス：kaigo@city.tochigi.lg.jp - 特例入所申請書等
特例入所申請書等 （資料1、3、4か5、6を提出）
入居等に係る基準の運用イメージ図 - 介護認定調査関係(事業所用） ～介護認定調査業務の委託契約事業所募集～
調査票特記事項 ※行が足りない場合は追加してください（コピーペースト可）
請求書
委任状
実績報告書 - 転送希望届
転送希望届
記入の仕方
転送解除届 - 居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン届出書、再検討結果報告書
- 居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出書（兼理由書）
ケアプランの再検討結果について（報告）
【参考】介護保険最新情報Vol.1006：令和３年厚生労働省告示第336号（基準）
【参考】介護保険最新情報Vol.1009：居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証
＜外部リンク＞
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