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介護保険関係等申請様式

印刷 大きく印刷 更新日:2025年1月23日更新
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各種申請

  1. 介護保険 要介護・要支援認定申請 介護保険要介護・要支援認定申請の手続き

  2. 要介護(要支援)認定資料開示請求書 要介護(要支援)認定情報開示について
    要介護(要支援)認定資料開示請求書(ケアマネ用)
  3. 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請 介護サービスをうける(住宅改修・福祉用具)
  4. 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 介護サービスをうける(住宅改修・福祉用具)
  5. 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認(依頼) 軽度者に対する福祉用具貸与について
    確認依頼書 
    ※「医師の医学的所見」の様式は任意
    ※サービス担当者会議の記録の写し、カタログの写しを添付
  6. 短期入所連続利用の特例
    短期入所利用が連続して30日を超えたり、認定期間の半数を超えるような場合は提出してください
    申請様式 
    ※サービス計画書の写しを添付
  7. 紙おむつ給付申請書 紙おむつ給付事業
    紙おむつ給付申請書 
  8. 在宅寝たきり老人等介護手当 在宅寝たきり老人等介護手当支給
    在宅寝たきり老人等介護手当支給申請書 
  9. 介護保険負担限度額認定申請 介護サービスの利用料はどうなっているの/負担限度額の申請
  10. 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請および申出書
  11. 高額介護・高額介護予防サービス費支給申請 利用者負担が高額になったら
    高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 
  12. 高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請
    高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書 
  13. 給付制限に係る申請書 介護保険料の滞納があると
  14. 被保険者証等再交付申請
    汚破損等による被保険者証等の再交付(負担割合証もこちら)​
    介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/92KB]
  15. 住所地特例適用・終了届および連絡票
    資格管理のための申請書
  16. 適用除外施設入所・退所連絡票
    介護保険適用外施設に入退所した時の届出書
  17. 障がい者控除対象者認定申請
    確定申告の際控除が受けられます(交付には条件があります。お問い合わせください)
    障がい者控除対象者認定申請書 
  18. 栃木県おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業 
    事業の詳細についてはこちら(おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業からご確認ください。
    ※申請をされる際は窓口までお越しください。
  19. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[居宅介護支援事業所用] [Wordファイル/89KB]
    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[(看護)小規模多機能型用] [Wordファイル/135KB]
  20. 過誤申立書
    介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/62KB]
    ※介護予防・日常生活支援総合事業費分の過誤申立書については、こちら(「介護予防・日常生活支援総合事業(介護サービス事業者の方へ)」)をご利用ください。
  21. 事故報告書
    事故報告書様式【令和6年改定】
     ・【通知】介護保険施設等における事故の報告様式等について
     ・【令和3年県通知】介護サービス事業所における事故等発生時に係る対応について
     ・【令和3年県通知】(別紙)介護サービス事業所における事故等発生時に係る対応について
     ※ 報告方法については、原則、電子メール等の電磁的方法により行ってください。
  22. 特例入所申請書等
    特例入所申請書等 (資料1、3、4か5、6を提出)
    入居等に係る基準の運用イメージ図 
  23. 介護認定調査関係(事業所用) ~介護認定調査業務の委託契約事業所募集~
    調査票特記事項 ※行が足りない場合は追加してください(コピーペースト可)
    請求書
    委任状 
    実績報告書 
  24. 転送希望届
    転送希望届 
    記入の仕方 
    転送解除届 
  25. 居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン届出書、再検討結果報告書
  26. 居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出書(兼理由書) 
    ケアプランの再検討結果について(報告) 
    【参考】介護保険最新情報Vol.1006:令和3年厚生労働省告示第336号(基準) 
    【参考】介護保険最新情報Vol.1009:居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証 

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