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介護保険関係等申請様式

印刷 大きく印刷 更新日:2022年10月5日更新
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各種申請

  1. 介護保険 要介護・要支援認定申請 認定を受ける為に~介護保険要介護・要支援認定申請の手続き

  2. 要介護(要支援)認定資料開示請求書 要介護(要支援)認定情報開示について
    要介護(要支援)認定資料開示請求書(ケアマネ用) 
    ※郵送の場合は返信用封筒(94円切手貼付)、介護支援専門員証の写し(A4)を添付​
  3. 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請 介護サービスをうける(住宅改修・福祉用具)
  4. 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 介護サービスをうける(住宅改修・福祉用具)
  5. 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認(依頼) 軽度者に対する福祉用具貸与について
    確認依頼書 
    ※「医師の医学的所見」の様式は任意
    ※サービス担当者会議の記録の写し、カタログの写しを添付
  6. 短期入所連続利用の特例
    短期入所利用が連続して30日を超えたり、認定期間の半数を超えるような場合は提出してください
    申請様式 
    ※サービス計画書の写しを添付
  7. 紙おむつ給付申請書 紙おむつ給付事業
    紙おむつ給付申請書 
  8. 在宅寝たきり老人等介護手当 在宅寝たきり老人等介護手当支給
    在宅寝たきり老人等介護手当支給申請書 
  9. 介護保険負担限度額認定申請 介護サービスの利用料はどうなっているの/負担限度額の申請
  10. 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請および申出書
  11. 高額介護・高額介護予防サービス費支給申請 利用者負担が高額になったら
    高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 
  12. 高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請
    高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書 
  13. 給付制限に係る申請書 介護保険料の滞納があると
  14. 被保険者証等再交付申請
    汚破損等による被保険者証等の再交付(負担割合証もこちら)​
    被保険者証等再交付申請書 
    被保険者証等再交付申請書 
  15. 住所地特例適用・終了届および連絡票
    資格管理のための申請書
  16. 適用除外施設入所・退所連絡票
    介護保険適用外施設に入退所した時の届出書
  17. 障がい者控除対象者認定申請
    確定申告の際控除が受けられます(交付には条件があります。お問い合わせください)
    障がい者控除対象者認定申請書 
  18. 栃木県おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業申請書
    栃木県おもいやり駐車スペースつぎつぎ事業申請書
  19. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[居宅介護支援事業所用]
    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[(看護)小規模多機能型用]
  20. 過誤申立書
    介護給付費過誤申立書 
    総合事業過誤申立書 
  21. 事故報告書
    事故報告書(令和3年度~)
  22. 特例入所申請書等
    特例入所申請書等 (資料1、3、4か5、6を提出)
  23. 介護認定調査関係(事業所用)
    調査票特記事項 ※行が足りない場合は追加してください(コピーペースト可)
    請求書 
    委任状 
    実績報告書 
  24. 転送希望届
    転送希望届 
    記入の仕方 
    転送解除届 
  25. 居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン届出書、再検討結果報告書
    居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出書(兼理由書) 
    ケアプランの再検討結果について(報告) 
    【参考】介護保険最新情報Vol.1006:令和3年厚生労働省告示第336号(基準) 
    【参考】介護保険最新情報Vol.1009:居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証 

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